灵璧县医保局2019年工作总结及2020年工作计划
根据省、市医保局工作部署和县委、县政府的工作安排，我县医疗保障工作呈现平稳健康发展态势， 以城乡居民、职工基本医保、医疗救助、大病保险、工伤、生育等扩面参保及基金征缴和政策补偿为核心，以强化落实医保基金监督管理工作为抓手，以惠及百姓、创新服务为重点，稳步推进我县职工医保工作健康平稳运行，现将2019年各项业务工作开展情况总结如下：
一、2019年参保资金完成及运行情况
1.城乡居民基本医保。本年年城乡居民基本医疗参保人口为1124519人，参合率为107.71%；按人均740元标准应筹集83214.41万元，实际筹集86289.25万元，其中：中央补助资金实际到位48320.00万元，省级补助资金实际到位11711.00万元，参合农民个人自付21390.07万元，民政部门为救助对象代缴2160.86万元，卫计部门为救助对象代缴1039.24万元，残联代缴149.25万元，利息收入1518.83万元。全县城乡居民基本医疗保险基金累计支出63769.36万元（其中含大病保险5615.06万元），当年资金结余率为23.37%，累计资金结余率为46.30%。
2.大病保险。本年累计补偿10776人次，补偿金额5615.06万元。其中；贫困人口6895人次，补偿金额1884.09万元。
3.医疗救助。本年医疗救助受益71449人次，支出1998.83万元。
4.健康脱贫。本年“三保障一兜底一补充”共计支出14582.90万元，其中新农合基金支出10159.92万元，大病保险1233.79万元，城乡医疗救助1254.01万元，“351”补偿785.13万元，“180”补偿1150.05万元。
5.职工基本医疗保险。本年参保人数为37600人，实际征收医疗保险基金7285万元支出医疗保险基金6228万元。
6.工伤保险。本年参保人数为31000人，实际征收工伤保险基金371万元，支出工伤保险基金117万元。
7.生育保险。本年参保人数为24981人，际征收生育保险基金320万元，支出生育保险基金277万元。
8.离休干部医药费。离休干部医药费收入200万元，支出182万元。
二、2019年医疗保障工作开展情况
（一）开展打击欺诈骗保宣传月活动
为进一步加强医疗保障基金监督管理， 2019年4月，灵璧县开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。
1、召开宣传月启动大会。在县政府组织启动仪式上，医保工作人员开展与市民面对面交流，通过发放宣传单、展板、播放专题动漫等形式向群众宣传解读医保基金法律法规和政策。
2、全方位宣传法律法规。畅通各级医保部门举报投诉渠道。明确举报奖励办法，发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”。县医保局、县25家公立医院，8家民营医院，352个村级卫生室结报点张贴“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传海报、LED屏、宣传标语等方式公布有奖举报电话，全方面、无死角动员宣传。
3、发布打击欺诈骗保专项行动成果。曝光欺诈骗保典型案件。县医保局组织稽查人员，分组对全县各医疗机构，部分村室、药房开展专项检查，对发现存在欺诈骗保行为的，每周集中通报一次，并依法依规严惩不法分子。
4、引导医药机构加强行业自律。通过签订“打击欺诈骗保、维护基金安全责任书”，建立医药机构守法诚信、自觉提供规范的优质医疗服务，构建“不敢骗、不想骗”的社会氛围，以此形成深化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营护医保基金安全的良好氛围
（二）持续加强医保基金管理工作，确保医保基金规范合理使用。
1.启用全省统一城乡居民医保“三大目录”。2019年1月1日起,根据全省统一部署要求，我县全面启用统一《药品和医疗服务项目目录》,严格遵循异地就医联网即时结报技术规范，按照统一时间节点要求按时完成异地就医联网即时结报工作，努力提高灵璧县城乡居民医保工作顺利整合和实施，进一步提高服务群众能力，提升参保群众的满意度。
2.继续推进按病种付费支付方式改革。根据县级公立医院临床路径管理病种按病种付费实施要求，继续推进对163种病进行定价，实行实时动态监控、动态管理，同时加大对串换诊断、分解费用、分解住院等按病种付费违规行为，严格执行违规病例补偿费用核减规定。
3.加大检查力度，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。自医保局成立以来，在医保局领导下，加强开展各类基金检查工作，配合省、市医保局开展飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为，并通过医保系统实时监管，发现问题及时核查并处理。按期与定点医疗机构和定点药店签订服务协议。对问题突出的重点医院、重点科室及药店进行重点监管，通过监管规范服务行为，确保医疗保险基金安全有效运行。自医保局成立以来，共受理举报64次，检查49次，追回基金605.37万元，行政处罚53.7465万元，移送公安机关10个案件。
4.开展“两定机构”年度考核工作。年初对“两定机构”开展2018年医保服务协议履行情况年度考核，严格按照考核办法实施此项工作，并把考核结果及时进行通报。强化内控机制建设，优化经办流程，完善内控制度，阳光操作，规范运行。与定点医疗机构签订定点协议书，6月6日，在县医保局组织下，县新农合管理中心主任与全县3家县级公立定点医疗机构、25家乡镇定点医疗机构、8家民营医疗机构法人签订《宿州市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，协议共八章六十一条：从依法依规、范围对象、双方权利和义务、医保宣传、医保医师动态管理、审核监督、诊疗服务、药品和医疗服务项目、医疗费用结算、医保服务监管、信息系统、违约责任、协议终止等方面进行细化、规范化管理，要求各医疗机构负责人要履职
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