绩溪县医保局脱贫攻坚工作推进情况汇报
2020年8月13日
按照省、市关于医保扶贫的工作部署，结合脱贫攻坚普查工作，现将近期脱贫攻坚工作推进情况汇报如下：
一、总体情况
（一）参保情况
1.2015年底以来建档立卡贫困人口（3033人）已全部参加城乡居民基本医疗保险,其中1人参加黄山城乡居民医保（2020年6月5日纳入建档立卡贫困人口）。
2.2014年、2015年已脱贫贫困人口（4899人）全部参保到位，其中异地参保人数222人。
3.边缘户人口（264人）全部参保到位，其中异地参保人数7人。
4.监测户（10人）全部参加本地城乡居民医保。
（二）“一站式结算”完成情况
严格执行贫困人口就诊“一站式结算”?。截至2020年7月31日，全县享受“三保障一兜底一补充”综合医保政策贫困人口补偿7279人次，补偿金额260.6万元，其中基本医保补偿210.98万元；大病保险补偿157人次、12.75万元；医疗救助629人次、21.74万元；政府兜底59人次、2.17万元；“180”补偿2412人次、12.96万元。
二、工作推进情况
一是开展全县贫困人口2020年基本医保参保状态自查工作，逐户、逐人核实参保情况，并建立健全工作台账。根据扶贫局提供的动态调整的建档立卡贫困人口名单（含2014、2015年已脱贫人口），分别在城乡居民医保系统中进行数据比对分析，核准贫困人口身份信息，确保两系统内贫困人口数据和身份标识准确一致。加强信息共享和动态管理，形成针对新增贫困人口参保和属性识别的长效机制，确保农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度保障范围。切实解决贫困人口的断保、漏保问题，确保实现贫困人口“应保尽保”、 实现政策“应享尽享”。
二是重点抓好应享尽享方面贫困人口慢性病就诊证办证不及时问题整改，开展三轮集中鉴定发证专项行动，对不符合办证条件的发放告知书，并以工作提示单形式提醒各乡镇、各卫生院按照不同情形，做好办证工作备案登记和常态化办证工作，切实做到贫困人口慢性病证“应办尽办”。截止目前，贫困人口及边缘户合计办证（(含增加病种)）3006人，切实做好医保扶贫领域问题清零。
三是精准执行健康脱贫大病医疗再救助政策。我局对2014年、2015年脱贫的贫困人口和县乡认定的边缘户人口，年度内累计自付合规医药费用达1.5万元以上的，有可能因病致贫、因病返贫的人员，整理预享受名单40人发至各乡镇，乡镇通过摸排核实后，县乡通过程序认定，并取消原流程中“民主评议”环节，经审批认定后，享受大病再救助政策。
四是落实受灾贫困户医保帮扶措施，按照省市关于做好防汛救灾期间医疗保障工作的通知要求，主动作为，确保防汛救灾期间各项医疗保障工作平稳有序开展，坚持做到待遇保障到位、医保服务到位、应急处置到位。持续提供多举措医保服务模式，开通汛情期间服务绿色通道，充分运用信息化手段，通过“网上办”“掌上办”“电话办”等服务，为参保群众在门诊慢性病申请、鉴定办证等方面提供便利，试行容缺受理和事后补交材料，对有问题的业务逐笔告知原因、需补正的相关资料，做到灾情化解、业务办理两不误。对符合条件的因灾致贫返贫的困难群众，按规定落实医疗救助待遇。督促各乡镇卫生院推进国家谈判药品落地，同时配送到村一级，确保贫困人口及“两病”人员用上质优价廉的国谈药品。灾情期间，共救助贫困人口231人次，其中门诊154人次，住院77人次。拨付医疗救助资金9.17万元。享受351政策19人次，拨付资金0.75万元。
五是为做好脱贫攻坚普查准备工作，对照普查内容下发工作提示单，围绕贫困人口参保情况、慢性病证办理情况、医保受益情况、国谈药品落地实施情况、医保扶贫政策和受益宣传情况等五个方面逐项排查。并成立三个包保督查组，到各乡镇、村、卫生院（室）开展全面督查，做到底数清晰，政策明了，为即将到来的普查工作夯实数据基础。
三、存在问题和下一步工作打算
存在问题：一是综合医保政策宣传不到位。基层干部、医疗机构工作人员对医保政策的理解、执行存在不平衡。二是基层组织网络不健全，乡镇机构改革未正式开展，医保部门在乡镇、村没有明确机构、岗位，人员变动频繁，不利于工作开展。三是部分村卫生室村医年龄偏大，落实贫困人口普通慢性病、“两病”门诊即时结算不到位，很多村卫生室还是零结算。四是医保信息系统正在整合中，将实现职工、城乡居民信息系统“三保合一”，新系统运行初期将有很多问题和困难要逐步对照解决，医保系统与扶贫信息系统、民政系统未实现无缝连接。
下一步，我们将按照决战决胜脱贫攻坚专项行动部署，抗疫情、补短板、促攻坚，扎实开展健康脱贫巩固提升行动，坚决完成医疗保障脱贫攻坚目标任务。
（一）精准掌握参保底数
建立贫困人口信息及时交换动态标识、登记管理制度。对贫困户家庭逐户、逐人核实参保情况，建立贫困人口参保台账，全面、精准掌握贫困人口参保底数。
（二）确保医疗保障制度全覆盖
一是实现制度应保尽保，配合扶贫等部门，强化信息共享，加强动态管理，着力解决贫困人口断保、漏保问题，同时将农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度保障范围。
二是实现待遇应享尽享。2014年、2015年已脱贫人口，享受相应的基本医疗保险、大病保险等保障待遇。符合医疗救助条件的，按规定享受医疗救助待遇。2015年底以来贫困人口享受全省健康脱贫综合医疗保障待遇。
三是完善贫困人口慢性病门诊管理，经鉴定符合条件的，及时发放慢性病证。
四是按照省市统一部署，落实分类资助参保政策。对特困人员给予全额补贴、对其他贫困人口给予定额补贴。健康脱贫综合医疗保障回归到三重保障制度框架，加大大病保险倾斜支付力度。
（三）抓好脱贫攻坚普查工作。通过自查与排查的方式，围绕普查内容，持续开展信息排查汇总工作，确保普查时医保和扶贫信息系统中2020年贫困人口参保状态信息一致，持续开展医保扶贫受益宣传，做好重点人群普查准备，确保普查结果真实。
（四）推进医保信息系统运行维护。推进医保信息系统运维工作，针对新上线的医保国卫系统运行中存在的问题，制订措施，及早加以解决。不断完善异地就医即时结算，做好跨省即时结报工作，推进医保电子凭证的推广、激活和应用。改进完善定点服务监管，探索引进医保智能监管系统，利用信息化手段，推进医疗服务监管。提供个性化需求，实现医保系统与扶贫系统、民政系统无缝对接，实时抓取动态改变的贫困人口信息和医疗救助人员信息，精准实施综合医保“一站式”结算。
（五）遏制贫困人口过度医疗。结合开展打击欺诈骗保专项行动，通过现场检查、病历评审等形式，严查医疗机构日常诊疗行为，落实安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单要求，医疗机构加强贫困人口就医管理，引导贫困人口合理就医，防止因贫困人口自身原因产生过度医疗。
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